понедельник, 7 января 2013 г.

КАРДИОЛОГИЯ В ИСПАНИИ, УРОВЕНЬ РАЙОНА

Приближается к концу 8 месяц приобретения испанской специальности семейного врача: пройдено 8/48=1/6 пути.
Вот общие впечатления после прохождения месячной практики в кардиологическом отделении районной, по нашим меркам, больницы.
Кардиология.
Есть два кардиолога. По очереди, через день, они ведут приём. Проходит за день от 15 до 20 пациентов. Очередь на приём колеблется от месяца до четырёх, в зависимости от срочности. Все срочные проходят через скорую и если нужно, их осматривает кардиолог, или же на скорой отправляются на операцию в кардиохирургию, расположенную за 100 км в областной больнице.
Коек кардиологических нет: больные, не нуждающиеся в хирургическом лечении, госпитализируются в отделение внутренних болезней, и в редких случая терапевты (интернитсы) вызывают на консультацию кардиолога.

Зачем же нужны тогда два кардиолога?
Кардиологи выполняют здесь функцию диагностов и "стрелочников".
Для диагноза в их руках находится не так уж и много:
- 2 УЗИ-аппарата, мощных, 2-годичных (за день проходит до 10-15 пациентов)
- тоже полуновый "трек-бегущая дорожка" с программным обеспечением для мониторинга ЭКГ чтобы делать пробы с нагрузкой, и таким образом выявлять тех, кому показан катетеризм
- аппараты HOLTER (4 штуки) для цепляния их на пациента на 24 часа и спец. программа в компе для расшифровки 24-часовой записи ЭКГ пациента (это для выявления нарушений сердечного ритма)
- аппараты MAPA, тоже 4 штуки, это тоже, что HOLTER, но для 24-часовой записи артериального давления
- ЭКГ-аппараты
- ну и простой фонендоскоп, которым они почти не пользуются (и я в этом их приветствую), потому что с УЗИ вы можете слушать что угодно и как угодно, выбирать любие частоты звука, и там сам черт ногу сломит, какая путаница с этими шумами может быть, и ценность услышанного вашим ухом почти равна нулю, потому что ни один хирург не полезет на основании того, что вы услышали в вашу трубочку....

Ну ладно, и что же потом?! А потом самое интересное! Всех больных, в зависимости от выявленного, направляют на БЕСПЛАТНОЕ лечение.

Я тут, чтоб быстрее и доходчивее было, решил нарисовать такую табличку, но ранее давайте договоримся, что для простоты выделим в сердце, как в полостном органе-моторе, следующие системы: трубопроводную - коронарные (венечные) артерии, клапанную - клапана, электрическую - кто не врач, легко найдёт в интернете, и сами "стены" - они могут быть нормальными, а могут и "разбухшими", "сыплющимися" и т.п.

Больная
часть сердца
Основной метод диагностики в райбольнице
Действия
районных
кардиологов
БЕСПЛАТНЫO
в областной
больнице

Клапана

УЗИ-диагностика, в т.ч. через пищевод

Направление на операцию
Биологический (от свиньи) или металлический протез



“Трубы” - Коронарные (венечные) сосуды



Мониторинг с нагрузкой
Направление на
- катетеризм
- МЯР коронарных
артерий
- сканер с захватом
технеция
- (менее эффективные, напр. фармакофизиологическое изучение)
- STENT, в основном
фармакоактивные
- вставка куска сосуда, взятого с вашей голени, руки или грудной клетки






Электричество





Электрокардиограмма, HOLTER


Направление на подшивку искусственных водителей ритма или же дефибриллятора, прижигание "плохих" источников электричества в сердце


- Подкожная подшивка на грудь электростимулятора
(marcapasos)
- Подкожная подшивка на грудь дефибриллятора
- Ablación: прижигание патологических источников тока в самом сердце при катетеризме

“Стены”

УЗИ-диагностика, в т.ч. через пищевод
Постановка на очередь для трансплантации Трансплантация (очередь от года до 10 лет, можно не дожить, ест.)
Ясно, что не всё охватывается в этом кратком обзоре, не сказано, например, о перикарде, но в основном, я думаю, вы понимаете, каков уровень кардиологии в Испании.

Так схематически выглядит "починка труб", несущих кровь мышцам сердца, для испанцев бесплатно и по скорой, вплоть до вертолёта.

Украинцам же, я думаю, стоит полквартиры, если они не живут в столице и если выживут, чтоб успеть заплатить. Курильщики, бросайте курить! Не так страшен рак (реже), как инфаркт (сплошь и рядом - у курильщиков).
Кстати, второй кардиолог, Мигель Сьерто, носит STENT и курит ментоловые Pall Mall, пачку в день. Я не устоял и расспросил его, как его оперировали. Говорит утром проснулся от боли, пешком дошёл до нашей скорой - рядом почти живёт, на скорой отвезли за 100 км в отделение острой коронарной недостаточности, где при катетеризме выявили только один суженный участок и по ходу вставили STENT. Есть такие, которые носят по три, по пять. Больше на приёме не встречал, может и есть... Вечером Мигель уже был дома. Ну и продолжает уже 4 года курить: оправдывается, что атеросклеротические изменения именно коронарных сосудов при курении не доказано, не знаю, прав или нет.

Я не знаю, что сейчас творится в наших кардиологических отделениях районных больниц моей родной Украины, но тогда, в 2003 году, все эти больные, которые здесь идут на приём к кардиологу, у нас спокойненько лежали на кладбище.

Здесь же идут старички по 80-90 лет, которые по 20-30 лет носят клапана, расширители/сеточки в виде трубочки в коронарных сосудах, уже заросшие "мхом" и которые опять реваскуляризируют, стимуляторы, которые стоят по 6 тыс. €, с дистанционным контролем батареек - обычное плёвое дело, а с дефибриллятором, который итого - стоит 10-12 €, "чухает" около 40 человек, и три из них - молодые с синдромом Бругада, которые были выявлены с помощью HOLTER-а за последние два года, и которым всем был вставлен дефибриллятор.

Вот всем интересующимся типичная ЭКГ-картинка этого синдрома:

в первом и втором околосердечных отведениях - блок правой ножки с подьёмом ST, как при инфаркте, патогномоничная картина. Подтверждается при катетеризме, лечится подшивкой портативного дефибриллятора - в случае внезапной желудочковой тахикардии долбанёт вас и спасёт от внезапной смерти. Это конечно не жизнь, все они психически из ряда вон плохи, но лучше живой, чем внезапно умерший. Ну это уже из другой области, а я благодарю всех, почтивших этот блог вниманием, а вообще-то я пишу для себя, а кому интересно - то всегда добро пожаловать!

Да, вот картинки, они с интернета, но это как раз такое, что у нас в районной больнице в Альканизе, с населением города - 18 тыс., и обслуживаемым вокруг населением вместе с городом - 60 тысяч.



Резюме: их кризис - для нас светлое будущее.

Медикаментозное лечение не описываю, но дигоксин с фуросемидом и пропранолол с амиодароном остаются ведущими, как и в прошлом, хотя все эти IECA, ARA и т.д. существенно облегчают жизнь пациентам.

Все предсердные фибрилляции сидят на синтроме и новых дорогих, не требующих контроля, таких как Xarelto (Rivaroxaban), который кардиолог имеет право выписать бесплатно, если старичок живёт сам и ему до центра, где делают контроль сворачиваемости крови - далеко, а машину он уже не водит.


На очереди - эндокринология, но это - через месяц, только начал...
"Спасибо" можно оставлять в комментариях:-))

P.S. Для докторов и медсестёр оставляю некоторые ссылки на сайты, где можно смотреть и тренироваться на ЭКГ. Там на английском, но нашим докторам не помеха:-)) Если будут новые интересные сайты, добавлю здесь, на испанском не даю пока...
http://ecg.bidmc.harvard.edu
http://www.emedu.org/
http://ecglibrary.com/ecghome.html

2 комментария:

  1. Украинский врач17 февраля 2013 г., 13:13

    Спасибо за Ваш блог. Вы поднимаете проблеммы Украинского здравоохранения, а наши врачи настолько загнаны уже, что молчат и бояться что-то сказать т.к. с каждым днем все хуже и перспектив никаких.
    Зарплата - мизер. Живу за счет основной работы (зарплата 1300 грн = 180 дол.) и 3-х подработок. Но и это запрещенно. Нельзя работать больше чем на 1.5 ст. Даже работая на нескольких работах зарплаты не хватает на элементарное, т.к. есть еще семья и детки.
    Виживаем за счет денег которые платят благодарные больные. Но и эти деньги уже наша родина научилась отнимать. Отнимают через кассу в виде обязательных "благотворительных взносов". Анализ - взнос, Все обследования - взнос, консультация специалиста - взнос.
    Взносы потом дерибанят чиновники.
    Т.е. медицину не только плохо финансируют, но еще и неплохо на ней зарабатывают. И ни дай бог врач возьмет деньги себе, а не заставит больного платить "добровольный взнос" в кассу.
    Но заплатив в кассу больной взамен ничего не получает, врач тоже. Больной после этого идет сам все покупает, а врачу он сичтает что уже заплатил (в кассу). Больных настраивают что все врачи взяточники. Называя взяткой даже элементарную благодарность. Все благодарности должны идти в кассу, а оттуда чиновнику. Слава богу есть "нормальные" которые посылают всех на... при слове касса, т.к. понимают куда пойдут эти деньги. Такие благодарят своего врача и просят ни в какую кассу их не направлять.

    Потому и не вводят никакой страховой медицины и не введут никогда. Те кто должен ее вводить, очень хорошо зарабатывают на бесплатной - дерибанят бюджет и еще и через кассы у больных деньги выдуривают под видом благотворительности.

    Почему не бастуем? Потому что боимся потерять даже это. Многие люди в нашей стране вообще не имеют работы или перебиваются на тяжелой работе с минимальной зарплатой. Тут уже выбирать между работать врачем пусть с низкой зарплатой или заниматься низкоквалифицированной работой с такой же низкой зарплатой.

    Это ситуация в провинции, набольших городах, рай. центрах. В столице и крупных мегаполисах есть варинты работы в частных структурах, но там свои не только + но и минусы.

    Сейчас вообще веселое время настало. Т.Н. реформа заключается в массовом закрытии районных больниц и поликлиник. Их должны заменить семейными врачами, которых нет. В результате будет следующее - деньги есть - езжай лечиться в областную больницу. Денег нет - ты никому не нужен.
    Больницы заурываю уже сейчас. А семейных врачей когда нибудь подготовят. Или переучат тех кто есть.

    Мотивировать людей учиться повышение оплаты их труда никто не собирается. Переучивание планируют тоже за счет самих врачей.

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Блин, это так, как и было в 2003 году, когда я покинул Родину, только ещё хуже. Обидно. Мне, казалось бы, наплевать должно бы было быть, но вот как заноза сидит, как-то так обидно, что мать моя из глиняной хаты за родину спину гнула педиатром - как герой, ни дня, ни ночи, главврач, пятиминутки, комиссии, облздрав и т.д., это же какую нервную систему нужно было иметь, чтоб всё выдержать, а теперь наследники, да и внуки - вот так, или за копейки, или совесть запихивать подальше, в страхе и безнадёге. Я не знаю, правда, что делать, всю подноготную знаю, так как работал и в обл. госпитале и статистику в нагрузку вёл, ездили по районам с проверками - столы нам накрывали, и на четыре села доктором одним - от новорожденных до умерших, отчёт - взятки, а нам зарплату по шесть месяцев задерживают, мизерную, и в райбольницах - сплошное кумовство, пьянство и деградация. Так, пишу, вроде как на душе легче мне становится, да и себе как бы итоги подводятся, обобщения в сравнении, ну и спасибо за признательность - тоже всегда приятно знать, что есть единомышленники. Крепитесь, я уж не хочу паясничать - говорить УТЕКАЙ, знаю, что это нелегко, а с другой стороны - пусть молодые, если прочтут, задумаются, я не знаю, как они собираются жить - как-то будут. Моя однокурсница, Оля Богомолец, уже на что поддержка за спиной, а видно и ей нелегко - чем только не занимается, чтоб детей кормить, и судьба такая, что не позавидуешь, а что уж говорить нормальному доктору. Ладно, большое спасибо за спасибо:-)), удачи вам и всего наилучшего. Пишите, если будет время.

      Удалить